Mia Lorencin Bulić
Rascjepi usne i nepca - Edukativni portal
Operacija usne
Kirurško liječenje rascjepa usne (cheiloplastica) izvodi se u najranijoj dobi, idealno između navršenih 3 i 6 mjeseci djetetova života. Taj je period određen kao kompromis između anestezije (što je dijete veće, manji su rizici opće anestezije) i kirurgije (uspješno izvedena operacija usne pozitivno utječe na usmjeravanje rasta struktura lica, stoga je s kirurškog stajališta dobro učiniti je što ranije). Operaciju mogu malo odgoditi nezrelost djeteta zbog nedonošenosti, srčane ili druge prirođene anomalije, kao i akutne bolesti dišnog sustava ("viroze"), osobito u zimskim mjesecima.
Slika: Estetske podjedinice usana
Operativni zahvat počinje rezovima uzduž rascjepa u području usne i nosa kojima se odstranjuje koža i sluznica koja tamo ne pripada i pristupa na središnji, mišićni sloj usne, koji se preparira.
Funkcionalno najvažniji dio operacije je rekonstrukcija mišićnog sloja usne. Musculus orbicularis oris je kružni mišić usana koji nam omogućuje da zatvorimo usta i napućimo usne. Kod rascjepa usne (čak i nepotpunih) taj mišić nema normalan kontinuitet, već slijepo završava u tkivu usne i nosa uz rascjep. Tijekom operacije važno je osloboditi krajeve mišića, reorijentirati ih i precizno sašiti.
Slika: A – normalna anatomija kružnog mišića usana; B – prikaz položaja kružnog mišića usana kod jednostranog rascjepa
Shema preuzeta iz članka: Principalization of the Anatomical Subunit Approximation Technique of Unilateral Cleft Lip Repair
U tijeku operacije obično se izvodi i minimalna preparacija hrskavica nosa kojima se one oslobađaju od kože nosa, kako bi bile slobodne zauzeti svoj novi položaj koji će dobiti po operaciji usne. Kada se "oslobode" sva tkiva i rekonstruira mišićni sloj, šivaju se sluznica i koža. To je princip operacije rascjepa usne u najkraćim crtama.
Za operaciju usne postoji više tehnika, koje se međusobno na prvi pogled razlikuju najviše prema dizajnu rezova u koži i samim time položaju konačnog ožiljka. Ono što je važno razumjeti, jest da se sve tehnike baziraju na istim osnovnim načelima te da do sada nema konsenzusa o tome postoji li dizajn koji je savršen za sve rascjepe. Važno je razumjeti princip i razvoj različitih tehnika jer to omogućuje dublje razumijevanje.
Jedno od najvažnijih imena u povijesti kirurgije rascjepa je Ralph Millard, američki kirurg kojeg smatraju jednim od najvećih svjetskih plastičnih kirurga 20. stoljeća. Klasičan Millardov dizajn za rekonstrukciju rascjepa usne donekle je pregazilo vrijeme i danas većina centara više ne koristi njegovu originalnu tehniku. Ipak, mnoge od današnjih suvremenijih metoda koje se smatraju najboljima, nastale su upravo kao modifikacije Millardove originalne tehnike.
Crtež preuzet iz članka: Revisiting straight-line repair in unilateral complete cleft lip: a comparison with rotation-advancement repair
U Mohlerovoj modifikaciji Millardova dizajna, slijedimo klasične markacije, osim kod oslobađajućeg reza koji postavljamo na kolumelu (prednji dio nosne pregrade), umjesto na kožu gornje usne. Time ožiljak prati liniju filtruma cijelom visinom usne, uz mali vodoravni ožiljak uz bazu nosa, čime se poštuju anatomske podjedinice usne i posljedično ožiljak postaje oku manje vidljiv.
Crtež preuzet iz članka: Roussel LO, Myers RP, Girotto JA. The Millard rotation-advancement cleft lip repair: 50 years of modification. The Cleft Palate-Craniofacial Journal. 2015 Nov;52(6):188–95. doi:10.1597/14-276
Jedan od novijih dizajna za rekonstrukciju usne pri jednostranom rascjepu, koji se danas koristi diljem svijeta, osmislio je poznati kanadski kirurg David M. Fisher u renomiranoj "Sick Kids" Hospital for Sick Children u Torontu. Ova tehnika zahtijeva detaljno preoperativno planiranje svih rezova, bez puno improvizacije u tijeku samog zahvata, za razliku od nekih drugih "cut-as-you-go" principa. Ova tehnika svojim dizajnom poštuje anatomiju usne i rezultira ožiljkom smještenim u cijelosti duž granica anatomskih podjedinica, što smanjuje njegovu vidljivost.
Na fotografiji: Fisherov dizajn – preuzeto iz udžbenika Losee JE, Kirschner RE. Comprehensive cleft care. New York: CRC Press; 2016.
Operacija obostranog rascjepa usne nije samo istovremeni popravak lijevostranog i desnostranog rascjepa usne, puno je više od toga, zbog specifičnih problema "nedostatka" tkiva i položaja premaksile (prednjeg dijela zubnog grebena). Dopustite da s Vama podijelim neke od misli genijalnog kirurga Johna B. Mullikena:
"Svaki kirurg koji pokuša popraviti obostrani rascjep usne preuzima tešku odgovornost. Kirurzi moraju imati strast, preciznost, strpljenje i ustrajnost da poduzmu ovu operaciju i biti voljni prihvatiti obvezu periodične evaluacije svojih rezultata. Istovremeni popravak obostranog rascjepa usne trebao bi biti prvi, a vjerojatno i jedini zahvat izveden u radnom danu kirurga. Ne bi trebalo biti nikakvih drugih obaveza, sastanaka povjerenstava ili pacijenata koji čekaju u ordinaciji; ovo je najvažniji dan u pacijentovom životu od rođenja."
– John B. Mulliken (Boston Children's Hospital, Harvard)
Shema dizajna za operaciju obostranog rascjepa usne, iz poglavlja o obostranim rascjepima autora Johna B. Mullikena, udžbenik Losee JE, Kirschner RE. Comprehensive cleft care. New York: CRC Press; 2016.
Ciljevi kirurškog liječenja obostranog rascjepa usne su postizanje simetrije, uspostavljanje kontinuiteta kružnog mišića usana, odgovarajuće duljine i oblika filtruma i kolumele, postizanje projekcije centralnog tuberkula vermiliona te ispravljanje položaja donjih lateralnih hrskavica s modelacijom nosnog vrška. Operacija se izvodi, kao i sve operacije rascjepa usne, pazeći na postizanje normalne anatomije u tri dimenzije, uz obavezno poznavanje i anticipiranih promjena u četvrtoj dimenziji – vremenu! Nazolabijalne strukture brzo rastu, s iznimkom duljine kolumele i projekcije vrha nosa. Centralni tuberkul je normalno brzorastuća struktura, ali ne i kod djeteta s bilateralnim rascjepom usne. To su činjenice koje Mullikenova tehnika uvažava, "posuđujući" tkivo od brzorastućih struktura, a maksimalno štedeći spororastuće.
Operacija adhezije usne je zahvat koji se ponekad izvodi kao dodatni zahvat prije operacije usne. Koristi se kod širokih rascjepa, kod kojih bi operacija usne u jednom zahvatu stvorila veliku napetost kod šivanja tkiva, a što bi moglo negativno utjecati na cijeljenje, dovesti do komplikacija ili lošijeg konačnog rezultata. Sam zahvat sastoji se od postavljanja šavova kroz rascijepljenu usnu koji se pritegnu, čime se usmjerava rast tkiva usne i postiže sužavanje rascjepa. Time rascjep usne nije popravljen, već su samo stvoreni uvjeti da se tkiva međusobno približavaju tijekom idućih mjeseci, kako dijete raste. Nekoliko mjeseci nakon zahvata adhezije izvodi se klasična operacija rascjepa usne. Neki centri često koriste operaciju adhezije kao dodatni zahvat prije operacije usne i navode odlične rezultate, dok drugi uopće ne koriste ovaj zahvat, ni kod najširih rascjepa. Svakako je važno uzeti u obzir da je svako uvođenje malog djeteta u opću anesteziju, u ovom slučaju dojenčeta starosti nekoliko mjeseci, rizik sam po sebi. Operacija adhezije usne značila bi za Vaše dijete jednu dodatnu opću anesteziju i manje odgađanje konačne operacije. S druge strane vage su pozitivni učinci na "lakoću izvođenja" i konačni rezultat operacije. To su faktori koje treba procijeniti i donijeti odluku za svako dijete pojedinačno.
Shema adhezije usne, preuzeta iz udžbenika Global Cleft Care in Low-Resource Settings
Dijete s jednostranim rascjepom usne i nepca prije adhezije (A), neposredno nakon adhezije (B), prije konačne operacije usne (C i D), nakon konačne operacije usne (E i F) – preuzeto iz Losee JE, Kirschner RE. Comprehensive cleft care. New York: CRC Press; 2016.
Dijete s obostranim rascjepom usne i nepca prije zahvata adhezije (A i B) i nakon zahvata adhezije, prije konačnog popravka rascjepa usne (C i D) – preuzeto iz Losee JE, Kirschner RE. Comprehensive cleft care. New York: CRC Press; 2016.
Prikaz izgleda usne nakon operacije, vidljivi šavovi na koži i vermilionu – preuzeto iz udžbenika Losee JE, Kirschner RE. Comprehensive cleft care. New York: CRC Press; 2016.
Pri kraju operacije usne ponekad se i nos postavlja silikonski "stent" (splint ili retainer) koji se šavom prišije za prednji dio nosnog septuma. Silikonski stent služi kao udlaga koja će u prvo vrijeme po operaciji, kada tkiva cijele, usmjeravati cijeljenje i rast tkiva u poboljšanom položaju. Šav koji fiksira stent za nos obično se vadi nakon nekoliko dana ili prilikom vađenja šavi s usne.
Nosni retainer/stent: preuzeto iz članka Application of a Novel Nasal Clip for Nostril Retention After Primary Unilateral Cleft Rhinoplasty
U bolnici ćemo Vam pokazati kako stent kod kuće možete sami izvaditi, očistiti i ponovno staviti u nos. Bilo bi dobro da dijete kod kuće nosi stent koliko god je moguće. Obično je to izvedivo prvih nekoliko mjeseci od operacije, dok motorički ne sazriju dovoljno da ga sami izvade. Nošenje stenta nije bolno, ali djeca sigurno imaju osjećaj stranog predmeta u nosu, što im može smetati.
Ciljevi postoperativne njege nakon operacije usne su umanjiti bol i omogućiti što bolje cijeljenje rane. Bol umanjujemo primjenom lijekova, a cijeljenje rane štitimo lakatnim udlagama, previjanjem, a nekad i uporabom antibiotika.
Crtež bebe s lakatnim udlagama: preuzeto s https://www.chp.edu/our-services/plastic-surgery/patient-procedures/cleft-lip-repair
"Lakatne udlage" su svojevrsna imobilizacija ruku u laktu. Ruka se u području lakta obavije mekanom tkaninom i učvrsti posebnim zavojem. Cilj takve imobilizacije je da dijete ne može skvrčiti ruku u laktu, pa ne može dotaknuti lice. Lakatne udlage se koriste u brojnim centrima kako bi umanjile mogućnost da dijete nenamjerno ozljedi operirano područje. Korištenje udlaga jako varira, od toga da ih neki centri koriste i 3-4 tjedna od operacije, do toga da se u brojnim centrima više uopće ne stavljaju. Argumenti protiv udlaga su da povećavaju uznemirenost djeteta, a time i majke, a do sada nije primjećeno da s nekorištenjem udlaga dolazi do ozljeđivanja. Mislim da će u budućnosti sve više centara postupno napustiti korištenje udlaga, ali za sad su stavovi još podijeljeni. U KBD se još uvijek koriste i daju nam određenu dozu sigurnosti da se dijete neće ozljediti.
Hranjenje nakon operacije usne dozvoljeno je 2 sata nakon buđenja iz anestezije, na što će Vas podsjetiti i anesteziologinja nakon operacije. Prvih dan, dva od operacije djeca su često nervozna i mogu se ponašati drugačije od uobičajenog, češće plakati i lošije spavati. Zbog učinka anestezije nije rijetkost da u postoperativnom periodu imaju grčeve. To su sve faktori koji mogu doprinjeti da prvo vrijeme jedu malo manje nego prije operacije. Pripremite se na tu fazu i znajte da će proći. Ako je potrebno, može se u prvom postoperativnom razdoblju, dok se ne uspostavi normalno hranjenje, primjeniti i intravenska infuzija tekućine, ako je unos hrane na usta nedovoljan. Što se tiče načina hranjenja, djeca se odmah nakon operacije mogu vratiti svom uobičajenom načinu hranjenja kakav ste prakticirali i prije operacije (dojenje, bočica, žlica, uz pomoć šprice..). Tijekom boravka u bolnici ne prakticiramo korištenje dude varalice zbog direktnog kontakta sa svježom ranom na usni.
Mnoga djeca nakon operacije imaju barem djelomično začepljen nosić, što može biti zbog manjeg oticanja nakon operacije, prisutnosti nosnog stenta u nosu i naslaga sukrvice i nosnog iscjetka. To je također nešto što može malo zakomplicirati hranjenje, jer djeca trebaju koordinirati gutanje i disanje na usta, ako je nosić začepljen. Budite strpljivi pri hranjenju.
Ranica na usni previja se svakodnevno. Važno ju je nježno očistiti od ostataka hrane nakon svakog hranjenja i namazati. Za mazanje se najčešće koristi Bepanthen emulzija za oči i nos ili Tobrex antibiotska mast.
Sa svime – od stavljanja lakatnih udlaga, čišćenja nosića i rane, do hranjenja i smirivanja – pomoći će Vam i naše odjelne sestre, koje su sve to prošle milijun puta, nema situacije koja im je nepoznata ni pitanja na koja ne znaju odgovor.